BPJS Kesehatan

Pekerja Penerima Upah Penyelenggara Negara (PPU PN) adalah setiap warga negara Republik Indonesia yang telah memenuhi syarat yang ditentukan, diangkat oleh pejabat yang berwenang dan diserahi tugas dalam suatu jabatan negara, atau diserahi tugas negara lainnya, dan digaji berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 

Anggota Keluarga yang Ditanggung

Peserta PPU PN meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3 (tiga) orang anak, dengan kriteria:

• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri.

• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.

Apabila anak ke-1 (kesatu) sampai dengan anak ke-3 (ketiga) sudah tidak ditanggung, maka status anak tersebut dapat digantikan oleh anak berikutnya sesuai dengan urutan kelahiran dengan jumlah maksimal yang ditanggung adalah 3 (tiga) orang anak yang sah.

Jika Suami Istri Sama-Sama Pekerja

Suami istri yang merupakan pekerja, maka keduanya wajib didaftarkan sebagai peserta PPU oleh pemberi kerjanya dan membayar iuran. Suami, istri dan anak dari peserta PPU berhak memilih kelas perawatan tertinggi.

Pegawai Negeri Sipil (PNS) adalah warga Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara secara tetap oleh pejabat pembina kepegawaian untuk menduduki jabatan pemerintahan.

Adapun PNS dikelompokkan menjadi:

1. PNS Pusat adalah PNS yang gajinya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) dan bekerja pada kementerian/lembaga, kesekretariatan lembaga tinggi negara, instansi vertikal di daerah provinsi/kabupaten/kota, kepaniteraan pengadilan, atau PNS dipekerjakan untuk tugas negara lainnya.

2. PNS Diperbantukan adalah PNS yang diperbantukan pada instansi pusat lainnya atau daerah provinsi/kabupaten/kota atau Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) yang gajinya dibayar oleh instansi yang menerima perbantuan.

3. PNS Dipekerjakan adalah PNS yang dipekerjakan pada instansi pusat lainnya atau daerah provinsi/kabupaten/kota atau instansi lainnya yang gajinya dibayar oleh instansi induknya.

4. PNS Daerah adalah PNS daerah provinsi/kabupaten/kota yang gajinya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) dan bekerja pada pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota.

5. PNS TNI adalah PNS TNI Angkatan Darat, TNI Angkatan Laut, dan TNI Angkatan Udara yang gajinya dibebankan pada APBN.

6. PNS Polri adalah PNS pada Kepolisian Negara Republik Indonesia yang gajinya dibebankan pada APBN.

Prajurit adalah anggota Tentara Nasional Indonesia. 

Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disebut Anggota Polri adalah Anggota Polri sebagaimana dalam Undang-Undang yang mengatur mengenai Kepolisian Negara Republik Indonesia 

Pejabat Negara adalah pimpinan dan anggota lembaga negara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan pejabat lainnya yang ditentukan oleh Undang-Undang. 

Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah (PBPU Pemda) adalah penduduk yang belum diikutsertakan sebagai peserta Program Jaminan Kesehatan, yang didaftarkan dan ditetapkan oleh pemerintah daerah provinsi atau pemerintah daerah kabupaten/kota ke dalam Program Jaminan Kesehatan yang dikelola BPJS Kesehatan. Pendaftaran penduduk tersebut dilakukan berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan dengan pemerintah daerah provinsi dan/atau pemerintah kabupaten/kota. 

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri. Peserta PBPU wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarga sebagaimana terdaftar dalam Kartu Keluarga (suami/istri/anak/anggota keluarga lain). Pendaftaran dilakukan di kelas rawat yang sama untuk seluruh anggota keluarga yang terdaftar dalam Kartu Keluarga.

Bagi pendaftaran peserta PBPU atau peserta Bukan Pekerja yang dilakukan secara sendiri-sendiri, maka pembayaran iuran pertamanya dapat dilakukan paling cepat 14 (empat belas) hari kalender sejak pendaftaran dan dinyatakan layak berdasarkan verifikasi pendaftaran, dan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak pendaftaran melalui mekanisme autodebit.

Bukan Pekerja (BP) adalah setiap orang yang bukan termasuk kelompok PPU, PBPU, PBI Jaminan Kesehatan, dan penduduk yang didaftarkan oleh pemerintah daerah. 

Penerima Bantuan Iuran-Jaminan Kesehatan (PBI-JK), merupakan program Jaminan Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayar oleh Pemerintah Pusat melalui APBN dan Pemerintah Daerah melalui APBD. 

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) :

• Puskesmas atau yang setara;

• Praktik Mandiri Dokter;

• Praktik Mandiri Dokter Gigi;

• Klinik pratama atau yang setara, termasuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) milik TNI/Polri;

• Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara;

• Fasilitas kesehatan penunjang seperti apotek dan laboratorium.

Merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada FKTP untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

Jenis pelayanan RJTP meliputi: administrasi pelayanan, termasuk biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan, dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di FKTP;

pelayanan promotif dan preventif perorangan, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi rutin, keluarga berencana, skrining riwayat kesehatan dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu, dan pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis;

1. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

2. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita;

3. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

4. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; 

5. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;

6. Pelayanan Program Rujuk Balik;

Manfaat yang ditanggung:

1. Pendaftaran dan administrasi;

2. Akomodasi rawat inap;

3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis;

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

5. Pelayanan kebidanan, ibu, bayi dan balita meliputi : 

   • Persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;

   • Persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatus Emergensi Dasar);

   • Pertolongan neonatal dengan komplikasi;

6. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus, yang diberikan oleh:

• Klinik utama atau yang setara.

• Rumah Sakit Umum baik milik Pemerintah maupun Swasta

• Rumah Sakit Khusus

• Faskes Penunjang: Apotik, Optik dan Laboratorium

Manfaat yang ditanggung

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar yang dilakukan di unit gawat darurat;

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik;

4. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;

5. Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai;

6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan (laboratorium, radiologi dan penunjang diagnostik lainnya) sesuai dengan indikasi medis;

7. Rehabilitasi medis;

8. Pelayanan darah.

Manfaat yang ditanggung

1. Perawatan inap non intensif

2. Perawatan inap intensif (ICU, ICCU, NICU, PICU).

Pendaftaran dilakukan melalui pendataan oleh Kementerian Sosial/Dinas Sosial Kabupaten/Kota. yang selanjutnya ditetapkan melalui Keputusan Menteri Sosial dan didaftarkan oleh Kementerian Kesehatan kepada BPJS Kesehatan. 

Pendaftaran dilakukan melalui pendataan oleh Pemerintah Daerah, yang selanjutnya didaftarkan kepada BPJS Kesehatan sesuai dengan perjanijian kerjasama antara Pemerintah Kabupaten/Kota dengan BPJS Kesehatan. 

Pendaftaran dilakukan secara kolektif oleh PIC satuan kerja (satker) dan dapat juga dilakukan secara perorangan.

1. Syarat pendaftaran apabila pendaftaran dilakukan secara perorangan yaitu dengan menunjukkan:

   • Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga;

   • SK Kepangkatan/pengangkatan terakhir dari Kementerian/Lembaga/Kepala Dinas (jika ada perubahan);

   • Daftar gaji yang mencantumkan gaji pokok dan tunjangan dan dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja;

   • Penetapan Pengadilan Negeri untuk anak angkat (jika belum tercantum dalam Kartu Keluarga);

   • Surat keterangan dari sekolah/ Perguruan Tinggi (bagi anak usia di atas 21 tahun s.d. 25 tahun) yang berlaku 1 (satu) tahun; atau bukti pembayaran uang pendidikan yang masih berlaku sampai dengan bulan pengaktifan.

2. Pendaftaran diutamakan secara kolektif dilakukan melalui registrasi entitas satuan kerja oleh masing-masing PIC satuan kerja. Kemudian, pendaftaran pekerja dan anggota keluarganya dilakukan melalui proses migrasi dengan mengisi FDIPE (Formulir Daftar Isian Peserta Elektronik).Khusus untuk kepesertaan dari Kepala Desa dan Perangkat Desa proses pendaftaran dan perubahan data dilakukan secara kolektif oleh penanggung jawab Pemerintah Daerah melalui sistem informasi yang telah disediakan oleh BPJS Kesehatan.

•Masa berlaku kepesertaan mengikuti periode masa jabatan Kepala Desa dan Perangkat Desa/masa bakti DPRD/masa kerja PPPK.

Pendaftaran dapat dilakukan secara perorangan maupun kolektif dengan cara mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) beserta persyaratannya.

1. Syarat pendaftaran apabila pendaftaran dilakukan secara perorangan yaitu dengan menunjukkan:

   1. Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga;

   2. Buku tabungan Bank yang melayani autodebit BNI, BRI,BTN, Mandiri dan BCA (dapat menggunakan rekening tabungan Kepala Keluarga/ anggota keluarga dalam Kartu Keluarga/ penanggung);

   3. Paspor dan surat izin kerja yang diterbitkan instansi berwenang bagi Warga Negara Asing;

2. Calon peserta dapat melakukan pembayaran iuran pertama dalam waktu paling cepat 14 (empat belas) hari atau paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah pendaftaran.

3. Pendaftaran secara kolektif dimungkinkan untuk Mahasiswa dari Perguruan tinggi atau lembaga sejenis, Siswa/santri dari Sekolah/ Pesantren atau lembaga sejenis, Saksi dan Korban dalam Perlindungan Lembaga Hukum, Penghuni Lembaga Permasyarakatan Negara, Panti Sosial, Lembaga atau Badan Amal, Lembaga/ Yayasan atau Badan Sosial, Koperasi Berbadan Hukum serta Program CSR Badan Usaha dengan cara melengkapi Formulir Daftar Isian Peserta Elektronik (FDIPE) yang diisi sesuai ketentuan yang berlaku untuk dimigrasikan di Kantor BPJS Kesehatan.

Pendaftaran dapat dilakukan secara perorangan maupun kolektif.

Syarat pendaftaran meliputi:

Ketentuan umum administrasi kepesertaan bagi bayi baru lahir antara lain:

1. Bayi baru lahir dari Peserta JKN-KIS wajib didaftarkan kepada BPJS Kesehatan dan membayar iuran paling lambat 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan;

2. Status bayi baru lahir akan aktif setelah dilakukan pembayaran iuran;

3. Bayi baru lahir yang sudah terdaftar sebagai peserta JKN KIS wajib melakukan pemutakhiran data NIK Padan Dukcapil paling lambat 3 (tiga) bulan sejak dilahirkan;

4. Pendaftaran bayi yang berusia lebih dari 3 bulan wajib memiliki NIK yang terdaftar pada Dukcapil;

5. Peserta yang tidak mendaftar dan membayar iuran bayi baru lahir paling lama 28 hari sejak dilahirkan dikenakan kewajiban membayar iuran sejak bayi dilahirkan dan dikenakan sanksi sebagaimana sanksi atas keterlambatan pembayaran iuran.

Mekanisme administrasi pendaftaran bayi baru lahir sebagai peserta JKN-KIS mengacu pada ketentuan masing-masing jenis kepesertaan yaitu:

1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan
   Bayi yang dilahirkan oleh Ibu Kandung yang terdaftar sebagai peserta PBI JK secara otomatis ditetapkan sebagai peserta PBI JK sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
   Peserta dari penduduk yang di daftarkan oleh Pemerintah Daerah (PD Pemda), mengacu kepada Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan dengan Pemerintah Daerah dan dilakukan melalui Dinas Kesehatan/ Dinas Sosial Kabupaten/ Kota.
   Syarat dan Cara Pendaftaran Bayi Baru Lahir:

   1. Menunjukkan nomor JKN dan data kependudukan ibu;

   2. Surat keterangan kelahiran dari Bidan/RS/Fasilitas Kesehatan atau tenaga penolong persalinan.

2. Peserta PPU
   Bayi baru lahir anak pertama sampai dengan ketiga dapat didaftarkan setelah bayi dilahirkan dan kepesertaannya langsung aktif mengacu pada status keaktifan orang tua PPU. Pendaftaran bisa dilakukan secara kolektif melalui Instansi/ Badan Usaha.
   Syarat dan Cara Pendaftaran Bayi Baru Lahir anak pertama sampai dengan ketiga:

   1. Menunjukkan nomor JKN dan data kependudukan ibu;

   2. Surat keterangan kelahiran dari Bidan/RS/Fasilitas Kesehatan atau tenaga penolong persalinan;

   3. Bayi baru lahir yang berusia lebih dari 3 bulan wajib memiliki NIK yang terdaftar pada Dukcapil.

3. Peserta PBPU & BP
   Bayi baru lahir peserta PBPU dan BP dapat didaftarkan dengan syarat:

   1. Menunjukkan nomor JKN dan data kependudukan ibu;

   2. Surat keterangan kelahiran dari Bidan/RS/Fasilitas Kesehatan atau tenaga penolong persalinan;

   3. Jika peserta belum melakukan autodebit tabungan dilengkapi dengan Buku rekening tabungan BNI, BRI, BTN, Mandiri dan BCA (dapat menggunakan rekening tabungan Kepala Keluarga/Anggota Keluarga dalam Kartu Keluarga/Penanggung);

   4. Melakukan perubahan data bayi selambat- lambatnya 3 (tiga) bulan setelah kelahiran yang meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, dan NIK.